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["令和８年度～令和１０年度　競争参加資格者調書 建設コンサルタント業"]
["（*）項目は入力必須項目です！！",null,null,{"$f":"IF(BC1=\"\",\"入力必須項目に未入力箇所が存在します。\",\"提出可能です！\")","v":"入力必須項目に未入力箇所が存在します。"}]
["１．会社概要",{"$nulls":7},"８．参加したい業種について(該当項目をプルダウン選択) (*)",{"$nulls":17},"土木業務",{"$nulls":11},"施設業務"]
["作成年月日 (*)"]
["会社名 (*)",{"$nulls":6},"㊞",{"$nulls":18},"土木保全管理",{"$nulls":3},"土木施工管理",{"$nulls":3},"土木調査設計",{"$nulls":3},"施設保守",{"$nulls":3},"施設施工管理",{"$nulls":3},"施設設計"]
["本店所在地 (*)",null,{"v":1111111,"d":"〒111-1111"}]
["代表者役職・氏名 (*)"]
["電話番号 (*)",{"$nulls":3},"インボイス(*)"]
["支店・営業所名",{"$nulls":7},"上記業種で主に参加したい業務区分",{"$nulls":17},"業務区分については別紙【参加希望業務区分表】に記載"]
["所在地",null,{"v":1111111,"d":"〒111-1111"}]
["代表者役職・氏名",{"$nulls":4},"書類郵送先 (*)"]
["設立年月日 (*)",{"$nulls":7},"９．健康保険等の加入状況について (*)"]
["担当部署・担当者 (*)",null,"担当部署",null,null,"担当者",{"$nulls":5},"保険等の加入の有無　(該当項目をプルダウン選択)"]
[null,null,"電話番号",null,"メールアドレス",{"$nulls":3},"加入の有無 \n(プルダウン選択）",{"$nulls":9},"健康保険",{"$nulls":7},"厚生年金保険",{"$nulls":7},"労働保険(継続事業)"]
["資本金・年間売上 (*)",null,"資本金",null,"千円","年間売上高",null,"千円"]
["全体の社員数 (*)　　　　　　　　　　　　",null,"総員数"," 　役員　　","営業","事務","技術者","作業員"]
[null,"全体の人数（役員含む）→　　　　　　　　　　　",{"$nulls":6},"保険加入団体名"]
[null,"（うち四国内駐在社員数）→"]
["２．業務実績　（ＮＥＸＣＯ及びグループ会社又は国・県・市町村等、代表的なもので、過去３年間）",{"$nulls":7},"整理記号等"]
[]
["年度（西暦）　　　　　","代表業務名",null,"発注者","工期",null,"金額(円) 税込み",null,"１０．業務中の事故または労働災害について（過去３年間） (*)"]
[{"$nulls":10},"※重大な労働災害・重大事故の定義については別紙「競争参加資格者作成要領」参照"]
[{"$nulls":10},"※災害や事故等なしの場合件数欄に「0」を入力願います"]
[{"$nulls":8},"年度（西暦）",null,null,"重大事故件数",{"$nulls":3},"重大な労働災害・重大事故概要",{"$nulls":15},"軽微な事故件数",{"$nulls":4},"軽微な労働災害・軽微な事故概要"]
[{"$nulls":8},2024]
[{"$nulls":8},2023]
["３．表彰案件　（ＮＥＸＣＯ及びグループ会社又は国・県・市町村等、過去３年間）",{"$nulls":7},2022]
["年度（西暦）　　　　","代表表彰件名",null,"表彰者","主な表彰内容",{"$nulls":3},"１１．業務に対する取組みについて (*)"]
[]
[{"$nulls":8},"業務に対する取組み",{"$nulls":13},"有無　※プルダウン選択",{"$nulls":7},"具体的な取り組み内容"]
[{"$nulls":8},"安全管理体制の取組み"]
[{"$nulls":8},"品質管理に対しての取組み"]
[{"$nulls":8},"情報セキュリティー体制の構築"]
["４．指名登録関係（ＮＥＸＣＯ又は国・県・市町村等）",{"$nulls":7},"社会貢献事業（CSR）活動の取組み"]
["登録団体名",null,"登録年月日",null,null,"登録番号",null,null,"１２．会社PR欄　（NETIS登録・特許など、有効な技術についても記入のこと）"]
[]
[]
[]
[]
[]
["５．各種許可登録申請関係について"]
["許可登録の名称",null,"登録番号",null,"登録更新年月日",null,"登録部門"]
{"$rows_empty":8}
["６．暴力団等不関与について　"]
["　次の事項に関して、一切ないことを確約します。"]
["　　①　当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が暴力団等である事実"]
["　　②　暴力団等が当社の経営に関与している事実"]
["　　③　当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が資金提供その他の行為を行う事を通じて"]
["　　　　暴力団等の維持、運営に協力若しくは関与している事実"]
["　　④　当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が意図して暴力団等と交流を持っている事実"]
["　　　　又、新聞報道その他により当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が意図して暴力団と交流を持っている事実"]
["　　⑤　暴力団との関係について当社が新たに情報を得た場合には、直ちにその旨及びその内容を貴社に"]
["　　　　報告するとともに、可能な限り速やかに当該情報に係る事実関係を把握、確認し、貴社に報告致します。"]
[]
["　　※　　以上について重大な違反事実が判明した場合には、それに関して貴社が行う一切の措置について、異議は申し立てません。",{"$nulls":7},"１３．過去に西日本高速道路エンジニアリング四国㈱への競争参加登録 (*)",{"$nulls":25},"※プルダウン選択"]
["７．資格保有者について (*)",{"$nulls":7},"１４．備　　考"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格保有人数　（※資格名は、業種に応じて主要なものから記入してください）"]
["保有人数","資格名","保有人数","資格名",null,"保有人数","資格名",null,"①","NEXCOグループ会社、大学、財団法人、NPO等は対象外とします。"]
[{"$nulls":8},"②","競争参加資格者調書を提出したことにより、エンジ四国から見積依頼や業務依頼を確約するものではありません。"]
[{"$nulls":8},"③","国、都道府県、ＮＥＸＣＯ等の請負業務において指名停止処分を受けた場合には、直ちにその旨及び処分内容を当社に報告願います。"]
[]
[{"$nulls":8},"　本調書記載事項については、契約文書と同等に取り扱います。"]